18.4胆道疾病病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第四节 胆道疾病病人的护理 常见的胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病，以前两者多见。胆石病是指胆道系统内发生结石的总称。胆石病在我国是常见病，按结石所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石；按其成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。胆囊结石发病率多于胆管结石，女性多于男性。 胆汁淤滞、结石和感染，三者之间互为因果关系，胆道感染可引起胆石病，胆石病也可导致胆道梗阻而诱发感染，而胆道蛔虫也是引起胆道感染和胆道结石的重要因素。 一、护理评估 （一）健康史 1.胆石成因 （1）胆固醇结石：又称代谢性结石，好发于胆囊内。常因胆汁中胆固醇增多，或胆盐和磷脂减少，促使胆固醇呈过饱和状态而析出所致，妊娠、肥胖和高脂饮食等为促发因素。 （2）胆色素结石：又称感染性结石，多发生于胆管内。常因大肠杆菌感染所产生的β葡萄糖醛酸酶，使胆汁中可溶性结合胆红素分解为难溶性游离胆红素，后者与钙离子结合而沉淀。 （3）混合性结石：混合性结石60%发生在胆囊内，40%发生在胆管内。由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合而成，图18-1。 2.继发感染 胆道结石造成胆汁排出不畅，继发感染，可引起胆囊炎和胆管炎。常见致病菌为大肠杆菌、厌氧菌等，常为混合感染。 （二）身体状况 1.胆囊结石与急性胆囊炎约半数以上胆囊结石病人长期无明显症状，为静止性结石。而在病人进食油腻食物后，当结石嵌于胆囊颈时出现典型发作。 （1）胆绞痛：由胆囊强力收缩而引起，表现为右上腹阵发性绞痛，可向右背部和右肩胛部放射，多伴有恶心、呕吐等。 （2）墨菲征（Murphy）阳性：是急性胆囊炎的典型体征。即用左手拇指压于右上腹肋缘下胆囊区，嘱病人腹式呼吸，缓慢深吸气，如出现突然吸气暂停，称为Murphy征阳性。 （3）黄疸：少数病人可伴有黄疸。 2.胆管结石与急性胆管炎 胆管结石及胆管炎常同时存在。胆管结石分肝外胆管结石和肝内胆管结石两种。当结石阻塞胆管并继发感染致急性胆管炎时，则出现典型的夏柯三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热、黄疸。 （1）腹痛：位于剑突或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。 （2）寒战高热：系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流而引起的全身性感染症状。于剧烈腹痛后出现寒战、高热，为弛张热，体温可达39～40℃。 （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸，其颜色程度发生和持续的时间取决于胆管梗阻的程度及是否并发感染等因素。 3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或称急性重症胆管炎（ACST） 是由各种原因造成胆管梗阻和狭窄，胆汁淤积，继发感染。胆管壁充血，水肿、炎性渗出，加重梗阻，腔内压力增高，脓性胆汁逆行进入肝窦，引起急性梗阻性化脓性胆管炎。胆管结石是最常见的原因。 急性梗阻性化脓性胆管炎除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，病人很快出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。体格检查时病人体温常可持续升高达39～40℃或更高。脉搏快而弱，达120/分钟以上，血压下降，呈急性病容，神志改变，全身发绀。腹部检查见剑突下及右上腹有不同程度的压痛及腹膜刺激征；可扪及肿大的胆囊及肝脏，肝区有叩痛。如果抢救不及时，病人很快死亡。 4.胆道蛔虫病 胆道蛔虫病指肠道蛔虫因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状，农村发病率高于城市，多见于儿童和青少年。表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征轻。主要症状是病人突然发生剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩部放射，疼痛发作时，病人辗转不安，大汗淋漓，呻吟不止，可伴有恶心、呕吐蛔虫等。疼痛可突然停止，间歇期如同正常人，短时间间歇后，又突然再发，持续时间不一，无规律性。腹部体征轻微，仅在剑突下方有轻度深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等。 （三）辅助检查 1.B超检查 B超是胆道疾病检查的首选方法，具有安全、无创、简便易行、诊断灵敏可靠和重复性强、经济等特点，对胆道结石的诊断率高达90%以上。 2.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺置管引流（PTCD） 可清楚显示梗阻部位以上肝内外胆管的情况、病变部位、程度、性质等。对于梗阻性黄疸，还可采用PTCD，降低胆道压力，缓解黄疸。 3.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）