18.3门静脉高压症病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第三节 门静脉高压症病人的护理 门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力增高，继而引起脾肿大及脾功能亢进、呕血和黑便、腹水等一系列表现的临床病症。约90%以上的门静脉高压症是由肝硬化引起的，我国以肝炎后肝硬化所致的门静脉高压症最为多见。 当门静脉血流受阻，压力增高时，引起以下病理改变：①充血性脾肿大，久之脾内纤维组织增生，功能亢进。②消化器官淤血，交通支大量开放扩张，扭曲形成静脉曲张。胃底-食管下段交通支距离门静脉主干和腔静脉最近、承受的压力最大、静脉曲张改变最严重。腹腔内压力突然升高可引起曲张静脉破裂发生大出血。③腹水，门静脉系统毛细血管床的滤过压增加、淋巴液回流受阻，促使液体从肝表面漏入腹腔，同时肝硬化引起低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降、体内醛固酮和抗利尿激素分泌增多等，多种因素促使腹水形成。 一、护理评估 （一）健康史 了解患者有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、肝肿大、黄疸病史，有无腹水、肝昏迷史，有无长期大量饮酒史；有无呕血、黑便史，有无进食粗糙有渣的食物。 （二）身体状况 1.脾肿大和脾功能亢进 可摸到肿大程度不一的脾脏。脾功能亢进导致外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，红细胞减少可致贫血。 2.上消化道大出血 是最危险的并发症。曲张的食管下段及胃底静脉一旦破裂即可发生大出血，呕吐鲜红色血液，一次量可达1 000～2 000ml,可伴有黑便。由于肝功能受损引起凝血功能障碍，加之脾功能亢进导致血小板减少等，出血难以自止。 3.腹水 腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，移动性浊音阳性。 4.其他 如黄疸、肝掌、蜘蛛痣等表现。 （三）辅助检查 1.血常规检查 脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数降至（70～80）×109/L以下。 2.肝功能检查 肝炎后肝硬化的病人血清转氨酶和胆红素增高，血浆白蛋白水平下降，白/球蛋白比例倒置。 3.B超检查 可了解肝脏和脾脏的大小、形态，有无腹水及门静脉扩张。多普勒超声可以显示血管开放情况，测定血流量。 4.食管吞钡检查 可发现食管和胃底静脉曲张征象。 （四）治疗原则 病人以内科治疗为主，但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴有明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水时，常需外科手术治疗。手术治疗的目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。常用手术方式有：脾切除术、门奇静脉断流术、门体分流术等。 （五）心理-社会状况 评估病人对突然大量出血是否感到紧张恐惧；病人有否因长时间反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗及预防再出血知识的了解程度。 二、护理诊断及合作性问题 1.焦虑 与长时间反复发病，担心疾病预后有关。 2.体液过多 与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。 4.潜在并发症 上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成等。 三、护理目标 1.病人的焦虑缓解。 2.病人的腹水情况得到改善。 3.病人肝功能和营养状况得到改善。 4.病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等并发症。 四、护理措施 （一）术前护理 1.心理护理 门静脉高压症病人因长期反复发病，会担心疾病预后，常感焦虑不安，并发大出血时，会极度紧张恐惧，因此在积极治疗的同时，应做好病人的心理护理，消除其焦虑和恐惧，稳定情绪，使之能积极配合治疗和护理。 2.合理休息 病人术前应保证休息，适当减少活动，必要时卧床休息。防止剧烈活动、咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便而致腹内压升高，诱发曲张静脉破裂出血。 3.限制盐和水的摄入 有腹水者应每日钠摄入量限制在500～800mg内，进液量约为1 000ml。按医嘱使用利尿剂。每天测腹围1次，每周测体重1次。 4.注意营养 （1）肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。 （2）肝功能受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入，对低蛋白血症、贫血、血小板减少者可输新鲜血、血浆、血小板、白蛋白等，应用保肝药和肌内注射维生素K，改善凝血功能。 （3）禁烟、酒，少喝浓茶、咖啡，避免进食粗糙、干硬、带骨刺、油炸、辛辣及过