13.1急性腹膜炎病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第十三章 急性腹膜炎与 腹部损伤病人的护理 第一节 急性腹膜炎病人的护理 第二节 腹部损伤病人的护理 学习目标 1.掌握急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理评估、护理措施及熟练进行胃肠减压护理操作。 2.熟悉急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理诊断、护理目标。 3.了解急性腹膜炎与腹部损伤病人的护理评价。 第一节 急性腹膜炎病人的护理 急性腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或物理损伤等引起的腹膜急性炎症。急性腹膜炎按病因分类，可分为细菌性（化脓性）和非细菌性两类；按发病机制分类，可分为原发性和继发性两类；按炎症范围分类，分为弥漫性与局限性两类。其中继发性的化脓性腹膜炎病情急、变化快，是一种常见的外科急腹症。 一、护理评估 （一）健康史 1.继发性腹膜炎 是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98%。由腹腔内脏破裂、穿孔、炎症或手术污染所引起的腹膜炎。致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧类杆菌、变形杆菌和链球菌等，常为混合感染。好发于急性阑尾炎穿孔，胃、十二指肠溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻和腹腔内脏损伤等。 2.原发性腹膜炎 是指腹腔内无原发病灶，多是溶血性链球菌或肺炎双球菌经血行、淋巴途径或女性生殖道进入腹腔而引起的腹膜炎。临床上较少见，常发生于儿童，尤其是10岁以下的女孩，绝大多数患儿体弱多病，常于上呼吸道感染后发病。 （二）身体状况 1.局部表现 （1）腹痛：是腹膜炎最主要的症状。呈持续性剧烈疼痛，难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时都可加剧疼痛，故病人不愿变动体位。疼痛多自原发灶开始，随炎症扩散波及全腹，但仍以原发病变部位最为显著。 （2）恶心、呕吐：为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物常为粪样肠内容物。 （3）腹部体征：①腹部视诊：表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。②腹部触诊：腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛和肌紧张）是腹膜炎的主要体征。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一，老年人、幼儿或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微从而被忽视。③腹部叩诊：可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音。④腹部听诊：肠鸣音减弱或消失。⑤直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在。 2.全身表现 （1）体温和脉搏的变化：突然发病的腹膜炎，体温由正常逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快，若脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象。 （2）感染中毒症状：常出现高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人表情淡漠，面容憔悴，眼窝凹陷，口唇发绀，肢体冰冷，舌黄干裂，皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降、休克，酸中毒。若病情继续恶化，会终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。 3.腹腔脓肿 （1）膈下脓肿：位于膈肌之下，横结肠及其系膜以上的间隙。出现高热等全身中毒症状重，患侧上腹部持续性钝痛，并向肩背部放射，可出现顽固性呃逆，局部有叩痛。X线检查患侧膈肌抬高，活动受限，肋膈角模糊或有少量积液。 （2）盆腔脓肿：最常见，病人常有腹部手术、损伤及腹腔感染等病史。全身中毒症状轻，主要表现为直肠或膀胱刺激症状。直肠指诊可见肛门括约肌松弛，直肠前壁处饱满，有触痛。 （3）肠间脓肿：脓液积聚在肠管、肠系膜与网膜之间，多有腹痛或肠梗阻的表现，可触及境界不清的压痛包块。Ｘ线检查可见肠壁间距增宽及部分肠胀气。 （三）辅助检查 1.实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例增高，但病情严重或机体反应低下时，仅有中性粒细胞比例升高。 2.影像学检查 腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，立位透视多数可见膈下游离气体。B超、CT检查对实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。 3.诊断性腹腔穿刺 准确率较高。病人侧卧，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺（图13-1）。根据抽出液的性状、涂片镜检、细菌培养等可判断原发病变，明确病因。如胃、十二指肠溃疡穿孔时，穿刺液呈黄色浑浊液，无臭味，有时可有食物残渣；急性化脓性阑尾炎，腹穿液呈脓性，有臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液，臭味重；如果是血性渗出液，且