7.3烧伤病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第三节 烧伤病人的护理 烧伤泛指各种热力（火焰、蒸汽、及高温固体等）、电能、放射线以及化学物质等致伤因子作用于人体而引起的一种损伤。常见的烧伤有热烧伤、电烧伤、化学烧伤等，临床上以热力烧伤最多见。烧伤不仅伤及皮肤，还可累及肌肉和骨骼，严重者常危及生命。 一、护理评估 （一）健康史 了解烧伤的原因及受伤时的情况；了解热源种类、温度、受热时间长短及伤后急救措施的实施情况；了解病人的年龄及既往健康状况等。 （二）身体状况 评估烧伤面积、深度、严重程度及病程分期；有无伴发呼吸道烧伤、颜面部、手、生殖器或关节等处烧伤；了解有无合并骨折，颅内、胸腹腔内器官的损伤；有无并发休克、感染、脓毒症、肾功能衰竭等。 1.烧伤程度的估计 （1）烧伤面积的估计： 1）新九分法：为便于记忆，将人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%（图7-1）。主要适用于成人较大面积的评估。可简记为3、3、3（头颈部），5、6、7（双上肢），13、13、1（躯干部），5、21、13、7（双下肢）。另外需注意：儿童头颈部为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）；成年女性的臀部和双足各占6%；Ⅰ°烧伤不计算面积。 2）手掌法：伤者本人五指并拢的手掌面积占全身体表面积的1%，五指自然分开的手掌面积为1.25%。此法不论年龄大小与性别，用于小面积的烧伤估计或作为九分法的补充。 （2）烧伤深度判断：通常采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤。临床上习惯称Ⅰ°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°、Ⅲ°为深度烧伤。烧伤深度见图7-2，及评估要点见表7-1。 表7-1 烧伤深度的评估要点 分度 损伤深度 临床特点 愈合过程 Ⅰ°（红斑型） 表皮 红、肿、热、痛，感觉过敏 3～5日痊愈，无瘢痕 浅Ⅱ°（水疱型） 真皮浅层 水疱较大，壁薄，剧痛，创底鲜红、水肿明显 1～2周愈合，不留瘢痕，有色素沉着 深Ⅱ°（水疱型） 真皮深层 水疱小或无，痛觉迟钝，创底苍白，水肿严重 3～4周愈合，有明显瘢痕 Ⅲ°（焦痂型） 皮肤全层，甚至皮下组织、肌肉、骨骼 创面蜡白、焦黄疼痛消失，水肿最重 2～4周后，焦痂脱落，形成肉芽组织 （3）烧伤严重程度的判断 1）轻度烧伤：总面积9%以下的Ⅱ°烧伤。 2）中度烧伤：总面积10%～29%的Ⅱ°烧伤，或Ⅲ°烧伤面积在10%以下。 3）重度烧伤：总面积30%～49%的Ⅱ°烧伤，或Ⅲ°烧伤面积10%～19%；或总面积不足30%,但全身情况较重或已有休克、较严重的复合伤、中重度吸入性损伤者。 4）特重烧伤：总面积50%以上，或Ⅲ°烧伤20%以上，或已有严重并发症。 2.病程分期根据烧伤的全身反应及临床过程，烧伤可分为三期： （1）休克期：主要发生在48小时内，烧伤使毛细血管通透性增加，大量血浆外渗至组织间隙及创面，有效循环血量锐减，导致低血容量性休克的发生。体液渗出自烧伤后2～3小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，48小时后开始回吸收。休克是烧伤早期的并发症和死亡原因。 （2）感染期：48小时后，创面从渗出逐渐转化为以吸收为主，创面及组织中的细菌、毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。加之伤后机体免疫力降低和皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会就越多、越严重。感染是烧伤病人死亡的最主要原因。 （3）修复期：组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始修复过程。浅度烧伤多能自行修复。深Ⅱ°烧伤如无感染等并发症，约3～4周愈合，留有瘢痕。Ⅲ°烧伤或严重感染的深Ⅱ°烧伤，需要经过植皮方可愈合。 （三）辅助检查 1.实验室检查 严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。感染时白细胞计数及中性粒细胞比例均明显增高。 2.其他检查 血肌酐、尿素氮检查，可了解肾功能情况；血气分析可了解体内酸碱平衡情况等。 （四）处理原则 1.小面积浅度烧伤 治疗原则是及早清创，保护创面，防治感染，促进愈合。 2.大面积深度烧伤 早期抗休克，防治感染，处理创面，降低致残率。其中创面的正确处理是烧伤治疗的关键。 （五）心理-社会状况 烧伤是意外事故，病人缺乏心理准备，多造成心理打击和压力。早期可表现恐惧性反应，后期可能因容貌