3.2休克病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第二节 休克病人的护理 一、护理评估 （一）健康史 了解病人的危险因素是否存在，有无诱发感染性休克的情况。 （二）身体状况 评估有无休克及其严重程度见表3-1。 表3-1 休克的身体状况评估要点和程度 程度 神志 皮肤黏膜 色泽 温度 脉搏 血压 尿量 失血量 轻度 清醒 精神兴奋 烦躁不安 开始 苍白 发凉 100次/分以下，尚有力 收缩压正常或稍增高，脉压 缩小 正常 20%以下（800ml以下） 中度 尚清醒 表情淡漠 苍白或 发绀 发冷 100～120 次/分 收缩压 为90～ 70mmHg 尿少 20%～40% （800～1600ml） 重度 意识模糊 昏迷 显著苍 白青紫 厥冷 或花斑 速而细弱，或摸不清 收缩压在 70mmHg 以下或测不到 尿少或 无尿 40%以上 （1600ml以下） （三）辅助检查 1.实验室检查 ①血常规检查,红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积，以了解血液稀释或浓缩情况。②血浆电解质测定，进行血气分析，借以了解血液氧合、二氧化碳潴留和酸碱变化情况。③尿常规、尿比重检查，借以了解肾功能情况等。 2.中心静脉压（CVP） 是反映相对血容量和右心功能的指标，正常值为5～10cmH2O。中心静脉压测量（图3-1）时常结合动脉压作为调整输液速度和量的指标。 3.肺毛细血管楔压（PCWP） 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状况，正常值为6 ～15mmHg。PCWP降低，说明血容量不足；PCWP增高，则提示左心房压力增大。 （四）治疗原则 休克的治疗原则是尽早去除引起休克的原因；尽快恢复有效循环量；纠正微循环障碍；增进心脏功能和恢复人体代谢代谢；保护重要器官功能。 二、护理诊断及合作性问题 1.体液不足 与失血、失液有关。 2.组织灌流改变 与心、脑、肺、肾、胃肠等重要器官及外周血管灌流减少有关。 3.气体交换受损 与呼吸异常或呼吸型态改变有关。 4.体温调节无效 与感染、组织灌注不足有关。 5.潜在并发症 感染、压疮、MODS等。 三、护理目标 1.病人体液能维持平衡，生命体征稳定。 2.病人的组织灌注量得到改善。 3.病人呼吸道通畅，气体交换正常。 4.病人体温控制在正常范围内。 5.病人的并发症得到及时发现和处理。 四、护理措施 （一）休克的急救护理 1.体位 休克病人体位一般采取平卧位，抬高下肢20°～30°或头和胸部抬高20°～30°,下肢抬高15°～20°，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。 2.保持呼吸道通畅并给氧 应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。给予间断吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。严格执行给氧操作规范，注意鼻导管通畅，供氧应湿化，以防止痰液干燥。 3.去除病因 对创伤的病人，应做到止血、包扎、固定、制动及镇静止痛。对感染性休克病人，抗感染、抗休克应同时进行。 4.补充血容量 补充血容量是抗休克的基本措施。时间较短的休克，特别是低血容量休克，及时补充血容量均可较快地纠正，不需再用其他药物，故必须迅速建立静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血、配血。 5.保暖 注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。 （二）病情观察 1.意识 反映脑组织的血液灌注状况。休克者缺血缺氧致脑功能障碍，病人烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏迷；若病人神志清醒，表明循环血量已基本足够。 2.生命体征 每隔15～30分钟测量一次，并做记录。情况稳定后可改为每小时一次。若病人脉搏细数、呼吸急促、收缩压低于90mmHg、脉压小于20mmHg,表明休克存在；脉搏缓慢有力、血压回升、脉压增大，表明休克好转；呼吸超过30次/分或少于8次/分表明病情危重。休克病人大多体温偏低，但感染性休克可有高热，应注意体温突然升高到40℃或骤降到36℃以下，均是病情危重征兆。 3.皮肤黏膜 休克者皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或花斑状，四肢湿冷。若肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，表明末梢循环恢复，休克有好转。 4.尿量 是反映生命重要脏器血流灌注状态的最简便而重要的指标。每