2.2水、电解质平衡失调病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（北京出版社）

任务二 水、电解质平衡失调病人的护理 缺水与缺钠病人的护理 等渗性缺水①体液急性丢失；②血清钠正常。 低渗性缺水①长期慢性体液丢失；②血清钠低于135mmol/L；③易休克 高渗性缺水①机体水摄入不足或丢失过多；②常考疾病有食管癌、高热、大面积烧伤；③早期出现口渴症状；④血清钠高于150mmol/L 不同类型脱水的比较 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 特点 缺水>缺钠 细胞外液高渗 缺钠>缺水 细胞外液低渗 缺水=缺钠 细胞外液和血清钠浓度均正常范围 病因 摄入水分不足或水分丧失过多 体液丢失中钠过多，且单纯性补水 急性体液丧失 症状 口渴、眼窝凹陷、尿量减少、神经系统功能障碍 无口渴感、乏力、手足麻木、血压不稳定、站立性晕倒、神志不清、休克 既有缺水表现，又有缺钠表现 实验室检查 血液浓缩、尿液比重高、血清Na+ >150mmol/L 尿液比重<1.010、尿Na+、CL-含量明显减少、血清Na+ <135mmol/L 血液浓缩、尿液比重增高、血清Na+、 CL- 在正常范围内 高渗性缺水程度的评估 程度 身体状况 缺水量 轻度缺水 除口渴外，无其他症状 约占体重的2%—4% 中度缺水 除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。 约占体重的4%—6% 重度缺水 除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。也可出现循环功能障碍，如血压下降，甚至休克。 约占体重的6%以上 护理诊断及目标 1、体液不足——恢复正常，无脱水症状和体征 2、心输出量减少——维持体液容积和正常的心排出血量 3、有受伤的危险——加强防护 4、皮肤完整性受损——维持完整性 5、营养失调：低于机体需要量——摄取足够营养 6、排尿型态的改变——排尿恢复正常 7、潜在并发症——加强避免 8、知识缺乏——病人了解相关知识 护理措施 （一）祛除病因： 应尽早去除病因，防止体液继续丢失。 （二）维持适当体液量 最安全的补液方式为口服法，必要时通过静脉输液补充。 1、补液量的计算： 包括已经丧失体液量、继续丧失体液量和生理需要量三部分液体量。 （1）已经丧失液体量： 高渗性缺水和等渗性缺水病人按缺水程度估计 程度 身体状况 缺水量 轻度缺水 除口渴外，无其他症状 约占体重的2%—4% 中度缺水 除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。 约占体重的4%—6% 重度缺水 除缺水症状和体征外，出现中枢神经功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。也可出现循环功能障碍，如血压下降，甚至休克。 约占体重的6%以上 第1日一般只补给估算量的1/2，第2日再酌情补给另外的1/2。 （2）继续丧失体液量：丢多少，补多少 （3）生理需要量：每日生理基础需要量 2、液体种类：缺多少，补多少 高渗性缺水以补充水分为主 低渗性缺水以补充钠盐为主 代谢性酸碱失衡，用碱性或酸性液体纠正 3、输液方法 ①先盐后糖：但高渗性缺水病人是先糖后盐 ②先晶后胶：晶体溶液改善血液浓缩状态，胶体溶液维持血浆胶体渗透压（大出血患者除外） ③先快后慢（心肺功能不佳除外） ④交替输入 ⑤尿畅补钾（≥40ml） 4、疗效观察：液体进出量、保持输液通畅、观察治疗反应①精神状态的改变；②缺水征象的恢复程度；③生命体征的改善情况；④辅助检查，尤其是尿量及比重；★⑤输液反应。 （三）维持皮肤和粘膜的完整性 1、保持清洁、干燥； 2、防止局部压疮发生； 3、清洁口腔及口腔护理。 （四）避免体位性低血压造成身体创伤 定期监测血压，改变体位的动作宜缓慢。 （五）摄取足够的营养 （六）为病人和家属提供心理支持 交流和沟通 依据缺钠程度可分为三度： 程度 身体状况 血清钠值（mmol/L） 缺NaCl（g/kg体重） 轻度缺钠 疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿） 130—135 0.5 中度缺钠 除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，视力模糊；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯 120—130 0.5—0.75 重度缺钠 以上表现加重，少尿，四肢发凉甚至意识模糊、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛；常伴休克 ＜120 0.75—1.25 钾紊乱病人的护理 低钾血症 高钾血症 低 钾 血 症 病因：1、钾摄入不足； 2、钾丧失增加； 3、K+向细胞内转移。 特点：血清