3.2外科休克病人的护理(课件)- 高二《外科护理》同步教学（科学版）

第2节 外科休克病人的护理 护理评估 1 护理诊断 2 护理措施 3 一、护理评估 （一）健康史 （二）身心状况 临床表现 轻度 中度 重度 意识 神志清楚，精神紧张 神志尚清楚，表情淡漠 意识模糊，甚至昏迷 呼吸 增快 浅促 微弱或不规则 血压 收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小＜30mmHg 收缩压12～9.33kpa（70～90mmHg）脉压更小＜20mmHg 收缩压在9.33kpa（70mmHg）以下或测不到 脉搏 100次/分以下，尚有力 100～200次/分，较弱 速而细弱，或摸不清 皮色、肢温 苍白、发凉 苍白、发绀 、发冷 青紫、瘀斑 、厥冷 尿量 正常或稍少 尿少 极少或无尿 感染性休克的两种临床表现 临床表现 冷休克（高阻力型），多见，G-为主 暖休克（低阻力型），G+为主 神志 躁动、淡漠或嗜睡 清醒 皮肤色泽 苍白、发绀或花斑样发绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或冷汗 温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1~2秒 脉压（kPa） ＜4（30mmHg） ＞4（30mmHg） 尿量（/h） ＜25ml ＞30ml 一、护理评估 （三）辅助检查 1.一般实验室检查 （1）血、尿和粪常规检查 （2）动脉血气分析 （3）动脉血乳酸盐测定 （4）血清电解质测定 （5）血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间测定 2.特殊监测 (1)中心静脉压 正常值为 5～10cmH20 (2)肺毛细血管楔动压 正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)。 一、护理评估 一、护理评估 (四)治疗原则 尽快恢复有效循环血量； 积极处理原发疾病； 纠正酸碱代谢紊乱； 保护重要脏器功能，预防MODS等 二、护理诊断 1．体液不足 2．气体交换受损 3．体温过低或过高 4．焦虑 5．潜在并发症 三、护理措施 （一）急救护理 1．保持呼吸道通畅 2．安置体位：平卧位或中凹卧位 3．快速扩充血容量：建立静脉通道 4．处理创伤、出血 5．其他措施：如镇静、止痛、保暖等。 三、护理措施 (二) 一般护理 1．体位：平卧位或中凹位。 2．做好基础护理：预防压疮发生。 3．保持呼吸道通畅和吸氧：氧流量6～ 8L/min。 4．维持正常体温：禁忌使用热水袋、电热毯等。 5．防止损伤和感染 三、护理措施 (三)病情观察与监测 1、神志 2、皮肤色泽、温度 3 、生命体征 4、尿量及尿比重 5、动态监测血、尿、粪常规、血电解质、肝肾功能、血气分析、CVP、PCWP等 （四）配合治疗护理 1、扩充血容量的护理 根据血压及CVP监测情况调整输液速度 CVP BP 原因 处理 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验* 三、护理措施 三、护理措施 *补液试验： 取等渗盐水250ml，于5-10min内静脉滴注。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O），则表示心功能不全。 三、护理措施 2、血管活性药物 （1）血管扩张药：必须在补足血容量的基础上使用。 （2）血管收缩药：收缩压低于50mmHg，暂时用以维持生命器官的灌注。 （3）强心药：心功能不全者，遵医嘱给予毛花苷C等强心药物。 三、护理措施 3．纠正代谢紊乱的护理 首选药物为5%碳酸氢钠溶液 4．维护重要脏器功能的护理 （1）应用糖皮质激素和能量合剂 （2）抗凝血药物 （3）利尿剂 5．配合医生处理原发疾病 本章小结 休克的定义 各类休克共同的病理生理基础 休克的主要临床表现 护理休克病人时主要采取的措施 自测题 A1/A2型题 1．观察休克病情变化最简便有效的指标是 A．生命体征 B．神志 C．尿量 D．皮肤色泽 E．中心静脉压 2．纠正休克引起的严重酸中毒，首选药物是 A．11．2%乳酸钠溶液 B．5%碳酸氢钠溶液 C．1．25%碳酸氢钠溶液 D．稀盐酸 E．平衡盐液 3．为感染性休克患者迅速纠正血容量不足时，首选的液体是 A．以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血 B．以胶体溶液为主