16.2医疗与护理文件的书写（课件）-高一《基础护理》同步教学（人卫版）

最新课件 10－1 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室（交班）报告 六、护理病历 最新课件 10－2 一、体温单 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 住院期间体温单排列在病历的最前面 出院病历体温单排在最后面 最新课件 10－3 一、体温单 眉栏填写 －用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 －填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 －“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 最新课件 10－4 一、体温单 －用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 。 最新课件 10－5 一、体温单 40~42℃之间填写 －用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 最新课件 10－6 一、体温单 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 －口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” －相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 －如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 ○ 最新课件 10－7 一、体温单 －物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 －体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实) 最新课件 10－8 一、体温单 －若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 －需每两小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上 最新课件 10－9 一、体温单 脉搏曲线的绘制 －用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， －将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线 －脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“O” －脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满。 最新课件 10－10 一、体温单 呼吸曲线的绘制 －呼吸用蓝“●” －将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线 －呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O” －呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行 最新课件 10－11 一、体温单 底栏填写 －用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 －大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E －尿量：记前一日的总量 －出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量 最新课件 10－12 一、体温单 －体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 －血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 －其他：作为机动，根据病情需要进行填写 －页码：用蓝钢笔逐页填写 图16-1体温单 最新课件 10－13 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 包括： －日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） 最新课件 15－14 分级护理 最新课件 15－15 医院常用的外文缩写及中文意译 最新课件 10－16 二、医嘱单 医嘱的种类 －长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 －临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 最新课件 10－17 二、医嘱单 医嘱的种类 －备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 (1)长期备用医嘱