4.1妇产科病人病史的采集（课件）-高二《妇产科护理》同步教学（科学版）

第4章 妇产科护理评估 2 第一节 妇产科病人病史的采集 病史采集方法 1 病史内容 2 病史采集方法 护理评估是指有计划、有目的、有系统地收集病人资料并加以整理、综合、判断的过程。病史采集是评估的首要步骤，其完整、准确与否对护理诊断有决定性作用。 态度 态度和蔼、语言亲切、尊重体贴、耐心细致； 保护隐私。 方法 观察、交谈、询问等方法。避免主观臆测和暗示性提问。 主诉 现病史 月经史 病史内容 个人史 婚育史 既往史 家族史 一般项目 （一） 一般资料 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 出生地： 民族： 婚姻： 住址： 电话： 工作单位： 职业： 医疗费用支付方式： 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： （二）主诉 就诊的主要症状或体征及持续时间。简明扼要，通过主诉即可初步估计疾病的大致范围。 妇科疾病常见症状 1 外 阴 搔 痒 2 白 带 异 常 3 阴 道 流 血 4 下 腹 疼痛 5 腹 部 肿 块 （三） 现病史 从本次发病至就诊时疾病的发生、发展和诊治的全过程。 1、起病时间和起病情况 2、主要症状特点 3、病情发展和演变 4、伴随症状 5、诊疗经过 6、病后一般情况 （五） 婚育史 初婚年龄、婚次、是否近亲结婚，配偶健康状况及同居情况，初孕和初产年龄，生育情况、等。生育史简写: 足月产—早产—流产—现存（数量） 详细询问初潮年龄、月经周期、经期、经量及伴随症状，末次月经日期（LMP）或绝经年龄。 初潮年龄 末次月经日期（或绝经年龄） （四） 月经史 （七）个人史 个人社会经历（出生和居住地）、职业和工作条件、习惯与嗜好等。 (六) 既往史 以往健康状况与患病情况。疾病史、手术史、过敏史、外伤史及输血史等。 （八） 家族史 父母、兄弟姐妹及子女等家庭成员的健康状况。遗传疾病史、传染病史等。 $