1.8常见的症状（课件）-《临床疾病概要》昏迷同步教学(人卫版第4版）

昏迷 昏迷（Coma） 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症。 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸） 几种特殊类型的意识障碍 去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。 去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。 无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。 昏迷病因：颅内疾病 颅内感染性疾病 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； 颅内占位性疾病 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿 颅内压增高综合征 癫痫 昏迷病因：全身性疾病 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等 病史是昏迷的诊断和鉴别的基础 收集病史 年龄、性别； 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷环境、季节 昏迷起病缓急： 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； 阵发性：肝性脑病 伴随症状： 头疼、呕吐：脑血管病 眩晕：椎基底动脉供血不足 发热：感染性疾病 多饮、多尿：糖尿病 扑翼样震颤：肝性脑病 是否有外伤； 是否有癫痫病史 体格检查－皮肤黏膜 灼热、干燥：热射病、感染性疾病 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒、低血压 苍白：尿毒症 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； 头皮外伤：脑外伤昏迷、耳后皮下淤斑、熊猫眼－颅底骨折 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； 口唇呈樱桃红色：CO中毒。 体格检查－体温 昏迷患者应用肛表测体温 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病 中枢性高热－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 寒战而不出汗－脑干病变 单侧性寒战而无汗－深部脑出血 药物中毒：发热无汗－阿托品中毒 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等 Werniche脑病 药物：巴比妥类 下丘脑后部病变－不出现寒战、血管收缩反而出汗 体格检查－呼吸 节律改变、气味 随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧 自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧 间脑受损：潮式呼吸； 延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸 酸中毒：深大呼吸 氨味：尿毒症 烂苹果味：酮症酸中毒 大蒜味：有机磷中毒 肝臭味：肝昏迷 外周性呼吸 减慢：代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量 增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等 中枢性呼吸 Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。 快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。 长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。 丛集性呼吸－－延髓高位病变。 共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼吸模式。 延髓被盖部、高颈髓 Ondine咒语（睡眠时无自主呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧） 抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓下部 不规则呼吸 小脑幕上颅内压增高 呼吸徐缓 脑桥下部或延髓上部 丛集性呼吸 脑桥三叉神经运动核水平 延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止） 中脑 机械样规律呼吸 双侧大脑半球 潮式呼吸 双侧大脑半球、中脑被盖上部 过度换气 中枢损伤平面 呼吸异常 体格检查－血压脉搏 血压： 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等 脉搏： 快：休克、高热、低血糖等；感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品） 慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安） 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落 神经系统检查 昏迷病人的神经系统检查应重点注意 眼部症状体征（瞳孔、眼球活动、眼底） 脑干反射 肢体活动 专科体格检查－眼部症