9.1颅内压增高病人的护理（课件）-高二《外科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第九章 颅脑疾病病人的护理 第一节 颅内压增高病人的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理 学习目标 1.掌握颅内压增高病人和颅脑损伤患者的临床表现和护理措施。熟练掌握脑室引流和降低颅内压的护理措施。熟练掌握脑损伤的急救护理、脑疝的预防措施。 2.熟悉颅内压增高和脑损伤病人的处理原则。 3.了解颅内压增高和脑损伤的病因。 第一节 颅内压增高病人的护理 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力，成人正常颅内压为70～200mmH2O,儿童为50～100mmH2O。当颅内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔可代偿的容积，使成人颅内压持续超过200mmH2O,儿童持续超过100mmH2O，即为颅内压增高。颅内压增高的后果主要有脑血流量减少和脑疝形成，其中脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。 一、护理评估 （一）健康史 1.颅内容物的体积增加 （1）脑体积增加：如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。 （2）脑脊液增多：如脑脊液的分泌、吸收失衡或循环障碍导致脑积水。 （3）脑血流量增加：如高碳酸血症时，血液中二氧化碳分压增高，脑血管扩张，脑血流量增多。 2.颅内占位性病变 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。 3.颅腔容积缩小 （1）先天性：如狭颅症、颅底凹陷症，使颅腔容积变小。 （2）后天性：如大片凹陷性骨折，使颅腔变小。 （二）身体状况 1.颅内压增高的“三主征” （1）头痛：以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。 （2）呕吐：多在头痛剧烈时出现，呈喷射状，易发生于饭后，可伴恶心，与进食无直接关系。呕吐后头痛可有所缓解。 （3）视神经乳头水肿：是颅内压增高的重要客观体征。常为双侧视神经乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉增粗。早期视力多无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而有视力下降，甚至失明。 2.生命体征变化 早期出现典型的“二慢一高”生命体征变化（亦称库欣反应），即：血压升高、脉搏缓慢而有力、呼吸深慢。晚期生命体征紊乱，血压下降，脉搏细快，呼吸浅快不规则，可因呼吸循环衰竭而死亡。 3.意识障碍 慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反应迟钝，症状时轻时重。急性颅内压增高者，常有进行性意识障碍。 4.其他 外展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。婴幼儿可见头皮静脉怒张、囟门饱满、颅缝增宽等。 5.脑疝 脑疝是颅内压增高的严重并发症，即脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑干、血管和神经产生相应临床症状和体征的一种严重病变（图9-1）。 （1）小脑幕切迹疝：表现为剧烈头痛，频繁呕吐，进行性意识障碍。初期患侧瞳孔缩小，随病情进展，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失。病变对侧肢体瘫痪，肌张力增加，腱反射亢进，病理征阳性。严重者生命体征紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。 （2）枕骨大孔疝：常在颅内压突然增高的基础上发生，如剧烈咳嗽、用力排便、强力挣扎、抽搐、腰穿快速放脑脊液等诱因时出现。表现为剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直。生命体征变化出现早，意识障碍出现晚。瞳孔可忽大忽小，病人早期可发生呼吸骤停而死亡。 （三）辅助检查 1.头颅X线摄片 可显示是否有颅骨骨折、先天性畸形。 2.CT及MRI 能显示病变的位置、大小和形态，对判断引起颅内压增高的原因有重要参考价值。 3.脑血管造影或数字减影血管造影 主要用于疑有脑血管畸形等疾病者。 4.腰椎穿刺 可以测定颅内压力，同时取脑脊液做检查。对颅内压增高明显的病人，腰穿可引发脑疝而视为禁忌。 （四）治疗原则 1.病因治疗 是最根本的治疗方法。如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、控制颅内感染等。 2.降低颅内压 对于病因不明或暂不能解除病因者，可采用： （1）脱水治疗：脱水剂和利尿剂以减轻脑水肿，从而缩小脑体积、降低颅内压。常用20%甘露醇250ml快速静脉输入，15～30分钟内滴完，每日2～4次。速尿20～40mg静脉或肌内注射，每日2～4次。 （2）激素治疗：能改善毛细血管通透性，防治脑水肿。常用地塞米松5～10mg或氢化可的松100mg静脉注射，每日1～2次。 （3）冬