9.4特异性感染患者护理 (课件)- 高二《外科护理》同步教学（科学版）

　第４节 特异性感染患者护理 　　　　破伤风患者护理 破伤风病因、发病机制 1 破伤风病理生理 2 破伤风患者护理评估 3 破伤风患者护理诊断及护理措施 4 学习目标 知 识 目 标 掌握破伤风病因、发病机制、躯体表现、预防、治疗、护理要点。 技 能 目 标 能对破伤风患者实施护理评估、进行健康指导。 情 感 目 标 能理解患者的心理情绪，表现出对患者的同情、尊重与关爱的态度。 学习重点 门静脉高压症 患者躯体表现 门静脉高压症 手术治疗要点 破伤风 患者护理措施 破伤风患者 躯体表现 破伤风 预防、治疗 一、病因、发病机制及病理生理 破伤风梭菌 人 体 厌氧伤口 抵抗力下降 产生 外毒素 痉挛毒素 溶血毒素 二、护理评估 （一）健康史 评估患者有无火器伤、开放性骨折、深部软组织开放性损伤、烧伤、生锈铁钉刺伤等外伤史，尤其注意了解伤口的污染程度、深度、大小、是否进行清创处理及注射破伤风抗毒素；评估产妇分娩及新生儿脐带消毒情况。 二、护理评估 （二）身心状况----躯体表现 1.潜伏期：通常为6～12日，短至24小时，最长达数月 、数年。潜伏期越短者，预后越差 2.前驱期：以张口不便为主要特征。 3.发作期：典型症状是在肌肉紧张性收缩的基础上，呈现阵发性痉挛。累及肌群：咀嚼肌 表情肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌、肋间 肌、咽喉肌。 二、护理评估 （二）身心状况----躯体表现 患者相应地出现咀嚼不便、张口困难（牙关紧闭）、“苦笑面容”、颈项强直、“角弓反张”、屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态。患者死亡的主要原因为窒息、心力衰竭、肺部感染。 二、护理评估 （二）身心状况----心理-社会状况 评估患者紧张、焦虑和恐惧的程度；了解患者及家属对本病的认识程度和心理承受能力，患者对医院环境的适应情况等。 （三）辅助检查 伤口渗液涂片检查可见大量革兰氏染色阳性的破伤风梭菌。 二、护理评估 （四）预防 创伤后早期彻底清创创，改善局部血液循环是预防破伤风发生的关键；还可采取人工免疫法进行预防，包括主动免疫和被动免疫。 1.主动免疫法 按计划接种破伤风类毒素，使人体产生抗体达到免疫目的。 2.被动免疫法 对伤前末接受主动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素。 二、护理评估 （五）治疗要点与反应 1.清除毒素来源 伤后进行彻底的清创，清除坏死组织和异物后，敞开伤口，充分引流，用3%过氧化氢溶液冲洗，及早注射破伤风抗毒素。 2.中和游离毒素 破伤风抗毒素( TAT)可中和血中的游离毒素，应早期静脉使用。 3.控制和解除痉挛 是治疗的中心环节。根据病情可交替使用镇静及解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。 4.防治并发症 对抽搐频繁，应尽早进行气管切开，以改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时行人工辅助呼吸；选用青霉素及甲硝唑控制感染；纠正水、电解质失衡。 三、护理诊断与合作性问题 1.有窒息的危险/与持续性喉头痉挛及气道堵塞有关。 2.有受伤害危险/与强烈肌肉痉挛有关。 3.有液不足的危险/与反复痉挛消耗、大量出汗有关。 4.潜在并发症：肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。 四、护理目标 1.患者呼吸道通畅，呼吸平稳； 2.患者不发生坠床、舌咬伤及骨折等意外伤害； 3.患者体液平衡得以维持，生命体征平稳； 4.患者并发症得到有效预防或及时处理。 五、护理措施 （一）一般护理 1.严格执行消毒隔离制度 将患者置于单人隔离病室，室内遮光、安静、温、湿度适宜。 2.饮食护理 患者进食时避免呛咳、误吸；频繁抽搐者，禁止经口进食，给予鼻饲。 3.减少外界刺激 医护人员要做到“四轻”，避免光、声、寒冷等因素刺激患者；护理治疗集中安排在使用镇静剂30分钟内进行，减少探视。 4.安全护理 使用护栏，必要时加用约束带；痉挛发作应用牙垫，以防舌咬伤；防止肌腱断裂、骨折等。 五、护理措施 （二）病情观察 每4小时生命体征，观察并记录痉挛、抽搐发作次数，持续时间及有无伴随症状，发现异常及时报告医生，并协助处理。 （三）配合治疗护理 备气管切开包、氧气吸入装置、急救药品等；遵医嘱使用镇静、解痉药物；使用抗生素，防止肺部感染等并发症；对尿储留患者施行留置导尿，注意防止泌尿系统感染；记录24小时出入液量。 五、护理措施 （四）心理护理 安慰患者及家属，稳定情绪，减轻焦虑。解释疾病相关知识，鼓励患者及