《健康评估》8.护理病历书写（讲义）四川省护理类 考点讲练测

编写说明：四川省《护理类专业考点讲练测》专辑，是依据四川省普通高校招生职业技能考试大纲——护理类的考试范围与要求编写的。紧密围绕护理类专业考纲所涉及的四门课程，精心编撰了68套讲练测。每套讲练测的内容均涵盖考点解读、思维导图、知识梳理、师生互动、概念强化、高考模拟、课堂练习、课堂小结以及课后自测九个环节。 本讲属于四川省《护理类专业考点讲练测》的第48套，包含讲义、课件以及课后自测这三个教学文件，且与之配套使用的还有四川省《护理类专业考纲百套卷》。欢迎各位老师下载使用，并敬请给予宝贵建议。 四川省《护理类专业考点讲练测》 【健康评估】 8.护理病历书写 讲义 [考纲要求] 熟悉入院护理单的主要内容和书写格式，护理诊断的组成、陈述与排序；了解健康资料的收集整理。 [思维导图] [知识梳理] 一、入院护理单的主要内容和书写格式 主要内容：包括一般情况、健康史、身体、心理社会评估及相关的辅助检查结果等。一般要求在病人入院后24h内完成。 书写格式：包括表格式、填写式和混合式(最常用)3种。被普遍应用的是以表格为主、填写式为辅的病人入院评估表。 二、护理诊断的组成、陈述与排序 护理诊断的组成：北美护理诊断协会(NANDA)将护理诊断分为现存性护理诊断、危险性护理诊断、健康促进护理诊断、综合征四种类型，详见表3-8-1。 表3-8-1护理诊断的类型、定义及内容 类型 定义 内容 现存性护理诊断 护理人员对个人、家庭或社区已经出现的健康问题或生命过程的反应所作出的临床判断 名称：对患者目前正在出现的健康状态或生命过程反应的概括性的描述，如失眠、急性疼痛、焦虑、知识缺乏等，一般用受损、缺乏、不足、功能障碍等简明的术语来表达 定义：每一个护理诊断名称清晰、精确的描述，以此来确定其特征性，与其他护理诊断相鉴别 诊断依据：作出该护理诊断的临床判断标准，来自健康评估所收集的有关患者健康的主客观资料，也可以是危险因素，分为 ①主要依据：作出某一个护理诊断必须具备的依据 ②次要依据：对作出该护理诊断有支持作用的依据，但不是必须具备的 相关因素：促成护理诊断成立和维持的因素包括 ①病理生理因素：如“产后出血” ②与治疗有关的因素：如“前置胎盘出血需卧床休息” ③情境因素：指涉及环境、生活经历、生活习惯等方面影响健康的因素，如“高考压力” ④成熟因素：指与年龄相关的各个方面，包括生长发育、衰老等带来的生理、心理、认知的状况，如老年人老化所致的活动、判断能力减退 危险性 护理诊断 护理人员对一些易感的个人、家庭、社区的 健康状况或生命过程可能出现的反应所作出的临床判断 名称：对患者可能出现的健康状态或生命过程反应的概括性的描述，常以“有……的危险”的形式来表现，如“有皮肤完整性受损的危险”等 定义：与现存性护理诊断相同，应清晰、精确地描述某一危险性护理诊断的定义 危险因素：确认危险性护理诊断的依据，即导致个人、家庭或社区健康状况发生改变的可能性增加的因素，如“长期卧床”是“有便秘的危险”的危险因素 健康促进护理诊断 护理人员对个人、家庭、社区具有达到更高健康水平潜能的动机、愿望作出的临床判断 常在护理人员为社区健康人群提供服务时采用，健康促进护理诊断只有名称而无相关因素，常以“有……的趋势”的形式来表现，如“有营养改善的趋势” 综合征 对一组特定的、同时发生的、最好采用相似护理措施进行干预的现存或有危险的护理诊断，如“创伤后综合征” 护理诊断的陈述：对患者健康状态的反应及其相关因素或危险因素的描述，分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述，详见表3-8-2。 表3-8-2护理诊断的陈述类型 类型 内容 举例 三部分陈述(PSE公式陈述法) 多用于现存性护理诊断，由P、S、E三部分组成，P代表健康问题，即护理诊断的名称；S代表症状体征，即诊断依据；E代表相关因素，表述为“与……有关” 体温过高腋温39℃与肺炎有关 P S E 两部分陈述(PE公式陈述法) 包含护理诊断名称和相关因素，常用于“危险性护理诊断”的陈述 有出血的危险与子宫收缩乏力 P E 一部分陈述(P陈述法) 仅包含护理诊断名称，常用于“健康促进护理诊断”的陈述 有睡眠改善的趋势 P 护理诊断的排序： 首优诊断：指威胁被评估者生命安全的、需要护理人员立即采取行动解决的护理诊断或合作性问题。这些诊断往往与呼吸、循环或与生命体征异常有关。如“体液不足”“清理呼吸道无效”“潜在并发症：子痫”等。 次优诊断：指虽然不直接威胁患者的生命，但导致其身体严重不适或情绪变化，需要及早采取护理措施，避免病情进一步恶化的护理诊断或合作性问题。如“急性疼痛”“意识障碍”“有出血的危险”等。 其他诊断：指在安排首优诊断及次优诊断后可以稍后考虑的护理诊断。这些诊断所需护理措施并不那么及时和必要，在护理工作中可晚些进行。如“知识缺乏”“活动无耐力”等。 护理诊断的排序不是固定不变的，随着患者病情的发展变化、治疗及护理的进展，其顺序也会发生改变。如威胁生命的首优诊断得到解决后，次优诊断也可以上升为首优诊断。 三、健康资料的收集整理 健康资料的收集：护士利用健康评估的方法，如问诊、身体评估、参阅辅助检查的结果等，获得有关患者身体健康、功能状况、心理健康和社会适应的情况，并将所收集的健康资料进行归纳整理，使资料真实、全面、系统，为作出护理诊断奠定基础。 健康资料的整理： 1.核实资料的真实性和准确性：注意有无前后叙述矛盾、主观资料与客观检查结果不符、模棱两可、存有疑问等情况。对于相互矛盾或不真实的资料，一定要采取适宜的方式及时予以纠正；若有疑问，则需要进一步问诊、检查，予以核实和确认。 2.检查资料的完整性：初次收集资料时受时间及患者健康状况的限制，很难使资料完整无缺。要考虑患者的个体差异。在整理资料时如发现资料不完整，应根据情况及时补充完整。 3.对资料进行分类与综合：对现有资料进行分类、综合可使资料进一步系统化，以便下一步的分析、推理，进而确立护理诊断。国内较常用的分类与综合形式有生理-心理-社会医学模式、功能性健康型态模式、需要层次模式。 [师生互动] 1. 简述北美护理诊断协会（NANDA）将护理诊断分为哪几种类型。 【答案】分为现存性护理诊断、危险性护理诊断、健康促进护理诊断、综合征四种类型。 2. 危险性护理诊断的定义是什么？ 【答案】护理人员对一些易感的个人、家庭、社区的健康状况或生命过程可能出现的反应所作出的临床判断。 3. 请用三部分陈述法写一个现存性护理诊断？ 【答案】例如 “焦虑 表现为坐立不安、频繁询问病情 与担心疾病预后有关”。 4. 试述健康促进护理诊断的特点是什么。 【答案】常在护理人员为社区健康人群提供服务时采用，只有名称而无相关因素，常以 “有…… 的趋势” 的形式表现，如“有营养改善的趋势”。 [概念强化] 1. (单项选择题)资料的主要来源是（ ）。 A.医生 B.护理对象 C.病历 D.配偶 E.护士 【答案】B 2. (单项选择题)住院病案首页是（ ）。 A.入院记录 B.住院病历封面 C.体温单 D.长期医嘱单 E.临时医嘱单 【答案】C 3. (判断题)健康资料收集和整理的最终目的是为了完成护理记录。（ ）。 【答案】× 4. (判断题)两部分陈述法（PE 公式陈述法）适用于现存性护理诊断。（ ） 【答案】× 5. (填空题)护理诊断的书写格式有表格式、__________和__________最常用3 种。 【答案】填写式 混合式 6. (填空题)首优诊断指威胁被评估者__________的、需要护理人员立即采取行动解决的护理诊断或合作性问题。 【答案】生命安全 [高考模拟] 1. (单项选择题)下列属于病人主观资料的是（ ）。 A.呼吸20次/min B.血压170/110mmHg C.头痛、头晕 D.面色发绀 E.体温36.5℃ 【答案】C 2. (单项选择题)下列有关入院时间的填写，正确的是（ ）。 A.填写在体温单38～40℃之间相应时间栏内 B.用蓝笔填写 C.纵行填写 D.横行填写 E.用黑笔填写 【答案】C 3. (单项选择题)下列属于视觉观察内容的是（ ）。 A.精神及意识状态 B.皮肤湿度 C.肿块的位置 D.肿块的表面性质 E.皮肤温度 【答案】A 4. (单项选择题)王先生，82岁，慢性肺源性心脏病患者，长期卧床，痰液粘稠，呼吸衰竭处于昏迷状态。病人的首优问题是（ ）。 A.语言沟通障碍 B.皮肤完整性受损 C.便秘 D.清理呼吸道无效 E.气体交换受损 【答案】D 5. (判断题)次优诊断不会影响患者的身体健康。（ ） 【答案】× 6. (判断题)整理健康资料时，若有疑问需要进一步问诊、检查，予以核实和确认。（ ） 【答案】√ 7. (填空题)现存性护理诊断名称一般用受损、缺乏、不足、__________等简明的术语来表达。 【答案】功能障碍 8. (填空题)次优诊断指虽然不直接威胁患者的生命，但导致其__________或__________，需要及早采取护理措施。 【答案】身体严重不适 情绪变化 9. (简答题)请举例说明现存性护理诊断的诊断依据中主要依据和次要依据的区别。 【答案】主要依据是作出某一个护理诊断必须具备的依据，例如诊断 “体温过高”，体温升高的客观测量值就是主要依据；次要依据是对作出该诊断有支持作用但不是必须具备的，如患者自述发热时的伴随症状等。 [课堂练习] 1. (单项选择题)记录患者资料时，不正确的是（ ）。 A.主观资料只能用患者的语言 B.客观资料应用医学术语 C.收集的资料需及时记录 D.避免护士的主观判断 E.记录病人自己的语言需要加上引号 【答案】A 2. (单项选择题)健康的护理诊断陈述方式为（ ）。 A.PSE 公式 B.PE公式 C.SE公式 D.P公式 E.PS公式 【答案】D 3. (判断题)护理诊断排序后就不会再改变。（ ） 【答案】× 4. (判断题)首优诊断一定是与患者的疾病直接相关的诊断。（ ） 【答案】× 5. (填空题)健康促进护理诊断常在护理人员为__________提供服务时采用，只有名称而无相关因素。 【答案】社区健康人群 6. (填空题)护理人员利用__________、身体评估、参阅辅助检查的结果等方法收集健康资料。 【答案】问诊 7. (简答题)护理诊断的陈述有哪几种类型？分别适用于哪种护理诊断。 【答案】三部分陈述（PSE 公式陈述法）：多用于现存性护理诊断，由 P（健康问题）、S（症状体征）、E（相关因素）组成。 两部分陈述（PE 公式陈述法）：常用于 “危险性护理诊断”。 一部分陈述（P 陈述法）：常用于 “健康促进护理诊断”。 [课堂小结] （1）入院护理单的主要内容和书写格式，护理诊断的组成、陈述与排序； （2）健康资料的收集整理。 原创精品资源学科网独家享有版权，侵权必究！ 学科网（北京）股份有限公司 $$