第二章 女性生殖系统解剖及生理（教案）-《妇产科护理》同步教学（武汉大学出版社）

第二章 女性生殖系统解剖及生理 一、教学目标 1.掌握骨盆、女性内生殖器的解剖结构和功能； 2.熟悉女性外生殖器的结构、女性生殖器邻近器官的位置； 3.了解骨盆底组织； 二、课时分配 本章共2个章节，本章安排2课时。 三、教学重点 1.掌握子宫内膜周期变化及月经。 2.熟悉卵巢周期性变化及其功能；熟悉月经周期的调节。 3. 了解女性生殖器的血管、淋巴和神经。 四、教学难点 掌握女性一生各阶段生理特点；熟悉女性外生殖器的结构、女性生殖器邻近器官的位置。 五、课前准备 将课程教材和收集的资料用PowerPoint制作成演示文档 六、教学内容 任务一 ：骨盆 女性骨盆是躯干和下肢的骨性连接，能支持躯干、保护盆腔脏器，同时还是胎儿娩出的通道，其大小、形状直接影响分娩。 （一）骨盆的组成 1.骨盆的骨骼 骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨组成。骶骨由5～6块骶椎合成；尾骨由4～5块尾椎合成；每块髋骨由髂骨、坐骨及耻骨融合而成（图2-1）。 2.骨盆的关节 两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合；骶骨与髂骨之间形成骶髂关节；骶骨与尾骨之间以骶尾关节相连。 3.骨盆的韧带 骨盆2对重要的韧带为骶棘韧带和骶结节韧带。骶棘韧带为骶骨、尾骨与坐骨棘之间的韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度；骶结节韧带为骶骨、尾骨与坐骨结节之间的韧带 （二）骨盆的骨性标志 女性骨盆的骨性标志有：①骶骨岬：简称骶岬，第一骶椎向前突出的部分，为骨盆内测量的重要依据点；②坐骨棘：坐骨后缘中点突出的部分，是分娩时衡量胎先露下降的重要标志；③耻骨弓：两耻骨降支前部相连构成，它们之间的夹角称耻骨角，正常值90°～100°，反应骨盆出口横径的宽度；④坐骨结节：坐骨上、下支移行后下部，为髋骨最低点；⑤髂嵴：两侧髂骨翼上缘肥厚形成的弓状结构，前端为髂前上棘，后端为髂后上棘，是骨盆外测量的重要依据点。 （三）骨盆的分界 骨盆以耻骨联合上缘、两侧髂耻缘和骶岬上缘的连线为界，分为上、下两部分。上方为假骨盆（又称大骨盆），下方为真骨盆（又称小骨盆）。真骨盆即骨产道。 （四）骨盆的平面和径线 真骨盆分为3个假想平面。 1.入口平面 为真假骨盆分界线所在平面，呈横椭圆形，有四条径线（图2-2）。 （1）前后径：又称真结合径，耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，正常值平均11cm，其长短与分娩关系密切。 （2）横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。 （3）斜径：左右各一，为一侧骶髂关节上缘至对侧髂耻隆突间的距离（左骶髂关节上缘至对侧髂耻隆突为左斜径，右骶髂关节上缘至对侧髂耻隆突为右斜径），正常值平均12.75cm。 2.中骨盆平面 呈纵椭圆形，为骨盆最小平面，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为骶骨下端（第4、5骶椎之间）。有两条径线（图2-3）。 （1）前后径：耻骨联合下缘中点至第4、5骶椎间的距离，正常值平均11.5cm。 （2）横径：也称坐骨棘间径，为两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm，其长短与分娩关系密切。 3.出口平面 由两个不同平面的三角形组成，前三角顶点为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角顶点为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。两个三角形共同的底边为坐骨结节间径。有四条径线（图2-4）。 （1）前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。 （2）横径：也称坐骨结节间径，两坐骨结节内缘间的距离，正常值平均9cm，其长短与分娩关系密切。 （3）前矢状径：耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点的距离，正常值平均6cm。 （4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点的距离，正常值平均8.5cm。 （五）骨盆轴及骨盆倾斜度 1.骨盆轴：连接骨盆各假想平面中心点的曲线称骨盆轴，又称产轴（图2-5）。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出。 2.骨盆倾斜度：妇女直立时，骨盆入口平面与地平面形成的角度称骨盆倾斜度，一般为60°（图2-6）。骨盆倾斜度过大影响胎头衔接和娩出。 （六）骨盆的类型 骨盆按形状分为四种类型：①女型骨盆：占52%～58.9%；②扁平型骨盆：占23.2%～29%；③类人猿型骨盆：14.2%～18%；④男型骨盆：1%～3.7%。 （七）骨盆底 骨盆底由多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，承托盆腔脏器并使其保持正常位置（图2-7）。骨盆底组织由外向内分为三层。 1.外层 位于外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，由会阴浅筋膜及深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）和肛门外括约肌组成。此层肌肉的肌腱汇合于阴道外口和肛门之间，形成中心腱。 2.中层 即泌尿生殖膈，由上、下两层坚韧筋膜及其间的1对会阴深横肌和尿道括约肌组成，覆盖于骨盆出口前三角形平面上，又称三角韧带。有尿道和阴道穿过。 3.内层 即盆膈，是骨盆底最里面最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外筋膜组成。 会阴广义的会阴指封闭骨盆出口的所有软组织。狭义的会阴又称会阴体，指阴道口与肛门之间的软组织，呈楔形，厚3～4cm，包括表层皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。 任务二：女性生殖器（重点、难点） （一）外生殖器 女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，位于两股内侧，前为耻骨联合，后为会阴（图2-8）。 1.阴阜 为耻骨联合前面隆起的脂肪垫，青春期开始生长阴毛，呈尖端向下分布的三角形。 2.大阴唇 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。大阴唇外侧面皮层内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；内侧面皮肤湿润似黏膜。大阴唇皮下为疏松结缔组织和脂肪，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。 3.小阴唇 是位于大阴唇内侧的一对薄皮肤皱襞。无毛，富含神经末梢。两侧小阴唇前端前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。大、小阴唇后端会合，在正中线形成阴唇系带。 4.阴蒂 位于小阴唇顶端的联合处，为海绵体组织，具有勃起性。 5.阴道前庭 为两侧小阴唇之间的菱形裂隙。前为阴蒂，后为阴唇系带。阴道口与阴唇系带之间形成一浅窝，称舟状窝（又称阴道前庭窝）。此区域内有：①前庭球：又称球海绵体；②前庭大腺：又称巴氏腺，位于大阴唇后部，海绵体肌下方，如黄豆大，左右各一。腺管细长（1～2cm），向内侧开口于阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黏液。③尿道外口：位于前庭前部；④阴道口和处女膜：阴道口位于尿道外口后方，前庭后部，其周边覆盖一层黏膜皱襞，称为处女膜。 （二）内生殖器 女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管和卵巢（图2-9）。 1.阴道 为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。 （1）位置、形态：阴道位于真骨盆下部中央，为上宽下窄的管道，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠相贴。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆，分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部位直肠子宫陷凹相邻，临床上可经此处穿刺或引流。 （2）组织结构：阴道壁自内向外由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜层淡红色，无腺体，由复层鳞状上皮细胞覆盖，受性激素影响有周期性变化。肌层由外纵内环两层平滑肌构成。阴道壁富有静脉丛，损伤后易形成血肿或出血。 2.子宫 子宫为产生月经和孕育胚胎、胎儿的器官。 （1）位置、形态：子宫位于真骨盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间，下接阴道，两侧有输卵管和卵巢。成人子宫正常位置呈轻度前倾前屈位，似倒置的扁梨形。长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，重约50g，宫腔容量约5ml。子宫上部较宽称宫体，其上端隆突部分称宫底，宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈。宫体与宫颈之间最狭窄部分为子宫峡部，非孕期长约1cm，上端为解剖学内口，下端为组织学内口（图210）。宫颈下端开口于阴道称宫颈外口，未产妇呈圆形，经产妇呈横裂状。 （2）组织结构： 1）宫体：宫体壁由外层的浆膜层、中间的肌层和内层的黏膜层（子宫内膜）三层组织构成。①子宫浆膜层：为覆盖宫底部及前后面的脏腹膜。在子宫前面近子宫峡部处，腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜至宫颈后方及阴道后穹隆再反折向直肠，形成直肠子宫陷凹，又称道格拉斯陷凹。②子宫肌层：由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成，非孕时厚约0.8cm，分为3层，外层多纵行，内层环行，中层肌纤维交叉排列。子宫肌收缩时肌层血管被压缩，能有效制止子宫出血。③子宫内膜：为一层粉红色黏膜组织，表面2/3为致密层及海绵层，统称功能层，青春期开始受卵巢性激素影响发生周期性变化、脱落。其下1/3靠近子宫肌层的内膜基底层，无周期性变化。 2）宫颈：主要由结缔组织构成，包含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管黏膜为单层高柱状上皮，内有许多腺体能分泌碱性黏液，形成黏液栓堵塞宫颈管。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的易发部位 （3）子宫韧带：子宫韧带共有4对，与骨盆底肌和筋膜起支托作用（图2-11）。 1）圆韧带：起自两侧子宫角前面、输卵管近端的下方，向前外侧达骨盆壁，经腹股沟管止于大阴唇前端。作用：维持子宫前倾位置。 2）阔韧带：为子宫两侧翼型腹膜皱襞，由覆盖子宫前后壁的腹膜向两侧延伸达骨盆壁形成。作用：维持子宫于盆腔正中位置。阔韧带分前、后两叶，上缘游离，内2/3包绕输卵管，外1/3移行为骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）。阔韧带后叶与卵巢相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带称卵巢固有韧带。 3）主韧带：又称宫颈横韧带，在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆壁之间。作用：固定宫颈位置，是保持子宫不致下垂的主要结构。 4）宫骶韧带：起自宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。将宫颈向后向上牵引，间接维持子宫前倾位置。 3.输卵管为一对细长弯曲的肌性管道，长约8～14cm。位于阔韧带的上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。由内向外分为间质部、峡部、壶腹部和伞部。输卵管壶腹部为卵子与精子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道，伞部有“拾卵”作用。 4.卵巢为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌功能。卵巢位于输卵管的后下方，以卵巢系膜连接于阔韧带后叶,有血管和神经出入，称卵巢门。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带连于子宫。成年妇女卵巢呈灰白色，重5～6g，大小4cm×3cm×lcm；绝经后卵巢萎缩变小变硬。 卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮。上皮深面有一层致密纤维组织，称卵巢白膜。再往内为卵巢实质，分皮质与髓质两部分（图2-12）。皮质在外层，是卵巢的主体，有数以万计的原始卵泡（始基卵泡）及不同发育阶段的卵泡；髓质在中心，无卵泡，含丰富血管、神经、淋巴管及疏松结缔组织。 任务三：卵巢的周期性变化及其功能（重点、难点） （一）卵巢的周期性变化 从青春期至绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。包括： 1.卵泡发育和成熟 卵巢的基本生殖单位是始基卵泡（原始卵泡）。女性胚胎20周时，始基卵泡数目达700万个，新生儿出生时卵泡总数200万个。至青春期，卵泡数只剩下30～50万个。进入青春期后，卵泡发育成熟的过程依赖于促性腺激素的刺激。性成熟期，每月发育一批卵泡，其中一般只有1个优势卵泡能发育成熟并排卵，其余卵泡在发育不同阶段自行退化，称闭锁卵泡。女性一生中仅有400～500个卵泡发育成熟并排卵。成熟卵泡逐渐向卵巢表面移行并向外突出，呈透明小泡状。 2.排卵 成熟卵泡在卵泡内压力和酶的作用下，卵泡破裂出现排卵。排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右，由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。 3.黄体形成和退化 排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，和周围的卵泡外膜细胞共同形成黄体。黄体分泌孕激素和雌激素。排卵后7～8日，黄体发育达高峰。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，形成白体。黄体期为排卵日至月经来潮，一般为14日。若卵子受精，黄体继续发育成妊娠黄体，妊娠10周后开始萎缩。 （二）卵巢的功能 卵巢为女性性腺，主要功能是产生卵子并排卵，同时分泌性激素，分别称为卵巢的生殖功能及内分泌功能。卵巢主要分泌雌激素、孕激素和少量雄激素。均为甾体激素。 1.雌激素 雌激素主要由发育中卵泡的颗粒细胞、卵泡内膜细胞和排卵后的黄体细胞产生。主要有雌二醇（E2）、雌酮（E1）和雌三醇（E3）。于排卵前达第1高峰，排卵后7～8日达第2高峰。 2.孕激素 孕酮是卵巢分泌的具有生物活性的主要孕激素。排卵前孕酮主要来自肾上腺皮质，含量甚微。排卵后由黄体分泌。排卵后7～8日达最高峰。 3.雄激素 女性雄激素大部分来自肾上腺皮质，小部分来自卵巢的卵泡膜和卵巢间质。雄激素促进蛋白质合成、骨骼和肌肉发育、阴毛和腋毛生长，分泌过多可引起男性化。 任务四：子宫内膜周期性变化及月经 （一）子宫内膜周期性变化 1.增生期 月经周期第5～14日，也称增殖期。子宫内膜功能层在月经期剥脱，随经血排出，基底层在雌激素影响下，内膜快速修复，逐渐生长变厚，腺体增多、延长、弯曲，间质致密，其间小动脉增生、延长、螺旋状弯曲，管腔扩大。 2.分泌期 月经周期第15～28日。雌激素和孕激素共同作用，使子宫内膜继续增厚，腺体增大弯曲，腺上皮细胞分泌糖原；间质疏松水肿；血管进一步弯曲呈螺旋状，为受精卵着床作准备。 3.月经期 月经周期第1～4日。由于黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，内膜螺旋小动脉痉挛性收缩，导致内膜缺血、坏死，血管破裂内膜底部血肿形成，使组织剥脱。坏死内膜与血液相混排出，形成月经血。 （二）月经 在卵巢激素的作用下，子宫内膜周期性脱落出血，称为月经。 1.正常月经 临床表现第一次月经来潮称初潮。初潮年龄多为13～14岁，可受遗传、营养、气候等因素影响。相邻两次月经第一日间隔的时间为一个月经周期，一般为21～35日，平均28日。每次月经持续时间称为经期，一般为2～7日。正常经量为30～50ml，超过80ml称为月经过多。 月经期一般无特殊症状，但由于盆腔充血和前列腺素作用，有些妇女出现下腹部及腰骶部坠胀不适或子宫收缩痛，还可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状。极少数可出现头痛及轻度神经系统不稳定症状。 2.月经血特征 月经血呈碱性，暗红色，无臭味，黏稠不凝固。月经血含血液、子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞，另外还含前列腺素及来自子宫内膜的大量纤溶酶。 3.月经期健康教育 ①劳逸结合，避免精神紧张；②注意卫生，保持外阴清洁；③禁止游泳、盆浴、性生活及阴道冲洗；④加强营养，少食生冷、辛辣、刺激食物；⑤注意保暖，不滥用药。 四、月经周期的调节 月经周期调节非常复杂，主要是在中枢神经系统控制下，通过下丘脑-垂体-卵巢轴，控制女性发育、月经周期等。下丘脑分泌下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)，调节垂体释放促性腺激素，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又具有反馈调节作用。下丘脑、垂体、卵巢之间相互调节、相互影响，形成完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。 1.青春期开始，下丘脑弓状核神经细胞分泌卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）和黄体生成素释放激素（LH-RH），通过垂体门脉系统进入腺垂体，促使腺垂体分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素(LH)。 2.FSH和LH作用于卵巢，促使卵巢卵泡发育并分泌雌激素，使子宫内膜发生增生期变化。 3.当卵泡发育成熟，雌激素水平达到高峰时，对下丘脑和腺垂体产生正反馈，使LH、FSH大量释放形成排卵前高峰，成熟卵泡排卵。 4.排卵后在LH和少量FSH的作用下，黄体形成并分泌雌、孕激素，孕激素使子宫内膜由增生期变为分泌期。 5.黄体发育成熟，雌、孕激素分泌达高峰，对下丘脑和腺垂体产生负反馈，使FSH和LH分泌减少，黄体萎缩，卵巢分泌的雌、孕激素相应减少。 6.子宫内膜失去性激素支持，发生坏死、脱落、出血，月经来潮；同时雌、孕激素对下丘脑的抑制被解除，促性腺释放激素又开始分泌，下一个新的周期开始。 布置作业：章节检测 教学总结 项 目 教学中的问题 学生 学生对骨盆、女性生殖器的结构不够了解。 教师 教师如果只播放视频和课件，不在黑板上分析骨盆、女性生殖器的结构，学生很难掌握。 学科网（北京）股份有限公司 $$