30甲状腺激素及抗甲状腺药（课件）-中职高一《药理学基础》同步教学（中国中医药出版社.第2版）

甲状腺激素及抗甲状腺药 【学习目标】 1.掌握甲状腺激素和硫脲类药物的药理作用、临床应用和不良反应。 2.熟悉抗甲状腺药的分类及各类代表药物。 3.了解甲状腺激素的生物合成及调节。 甲状腺激素是由甲状腺合成、分泌的激素，包括甲状腺素（四碘甲状腺原氨酸，3，5，3′，5′-tetraiodothyronine，T 4 ）和三碘甲状腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T 3 ），两者是作为维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素，分泌过少可导致甲状腺功能低下，需补充甲状腺激素；分泌过多则引起甲状腺功能亢进症（简称甲亢），主要用抗甲状腺药治疗。 药理千古事，学无止境心。 甲状腺激素类药物 第一节 项目一 临床使用的甲状腺激素（thyroid hormones）由家畜（猪、牛、羊等）的甲状腺体脱脂、干燥、研碎而得到，主要含T 4 ，也含少量T 3 ，二者口服均易吸收，且易通过胎盘。T 4 脱碘生成T 3 才具有活性，故T 3 作用快而且强，但维持时间短。T 3 和T 4 主要在肝、肾线粒体脱碘，代谢物经肾排出。 甲状腺激素在体内的合成、贮存、分泌、调节过程如下： 药理千古事，学无止境心。 1.碘摄取与活化 甲状腺腺泡细胞通过碘泵主动从血中摄取碘离子，并氧化成活性碘I 0 。 甲状腺激素 2.酪氨酸碘化及偶联 活性碘与甲状腺球蛋白（TG）中的酪氨酸残基结合，生成一碘酪氨酸（MIT，T 1 ）和二碘酪氨酸（DIT，T 2 ）；在过氧化物酶作用下，两分子的T 2 偶联生成T 4 ，一分子T 2 和一分子T 1 偶联成T 3 。 药理千古事，学无止境心。 3.贮存与释放 T 3 和T 4 与TG结合并贮存于甲状腺滤泡的胶质中，在促甲状腺激素（TSH）的作用下，滤泡上皮细胞将TG吞入细胞并与溶酶体结合，在溶酶体蛋白水解酶作用下，TG水解并释放出T 3 、T 4 进入血液。其中T 4 约占分泌总量的90%以上，在外周组织脱碘酶作用下，约36%的T 4 转为T 3 ，T 3 的生物活性比T 4 大5倍左右。 药理千古事，学无止境心。 4.调节 垂体分泌的TSH，促进甲状腺激素合成和分泌，而TSH的分泌又受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）的调节。在应激状态或某些疾病可通过TRH影响甲状腺功能，而血中的T 4 和T 3 浓度对TSH和TRH的释放都有负反馈调节作用。 药理千古事，学无止境心。 【药理作用】 1.维持正常生长发育 T 3 和T 4 能促进蛋白质合成及骨骼、中枢神经系统的生长发育。在脑发育期，甲状腺功能不足可产生智力低下、身材矮小的呆小病（克汀病）。成人甲状腺功能不全时，则引起黏液性水肿，表现为中枢兴奋性降低、记忆力减退等。 药理千古事，学无止境心。 2.促进代谢和产热 能促进物质氧化代谢，增加耗氧，提高基础代谢率，使产热增多。甲亢时，导致机体出现怕热、多汗等症状。 3.提高机体交感-肾上腺系统的反应性 在甲亢时由于对儿茶酚胺的反应性提高，出现神经过敏、烦躁、震颤、心率加快、心排出量增加及血压增高等现象。 药理千古事，学无止境心。 【临床应用】 主要用于甲状腺功能低下的替代疗法。目前临床上常用的甲状腺素是左甲状腺素钠。 1.甲状腺功能低下 ①呆小病：功能减退始于胎儿或新生儿，故一旦确诊尽早诊治，若治疗过迟，躯体虽可发育正常，但智力仍然低下；②黏液性水肿：给予甲状腺素治疗应从小剂量开始，逐渐增至足量，做到剂量个体化，并长期维持。 药理千古事，学无止境心。 2.单纯性甲状腺肿 甲状腺片通过补充内源性不足和抑制TSH释放，可延缓甲状腺组织代偿性增生肥大。 3.其他 ①甲亢治疗时配合用药，有利于减轻突眼、甲状腺肿大以及防止甲状腺功能低下；②甲状腺癌术后应用T 4 ，可抑制残余甲状腺癌变组织，减少复发；③T 3 抑制试验中对摄碘率高者作鉴别诊断用。 药理千古事，学无止境心。 【不良反应及注意事项】 甲状腺激素过量可引起心悸、手震颤、多汗、体重减轻、失眠等甲亢症状，重者可腹泻、呕吐、发热、脉搏快而不规则，甚至有心绞痛、心力衰竭、肌肉震颤或痉挛。一旦出现上述现象，应立即停药，用β受体阻断药对抗。糖尿病、冠心病、快速型心律失常患者禁用。 药理千古事，学无止境心。 左甲状腺素 左甲状腺素（levothyroxine，T 4 ）可由胃肠道吸收，但吸收不完全，尤其是在与食物同服时。其药理作用、临床应用及不良反应与甲状腺激素类似。静脉注射适用于黏液性水肿昏迷患者，首次剂量宜较大，200～400μg，以后每日50～100μg，直到病人清醒后可改为口服。用药应高度个体化；避免与其他药物合用，因可能干扰甲状腺激素的作用。 药理千古事，学无止境心。 碘塞罗宁 碘塞罗宁（liothyronine，T 3 ）为人工合成的三碘甲状腺原氨酸，胃肠道吸收完全，用药后数小时即发挥效应，1～3天作用达高峰，停药后作用持续1～3天。作用与甲状腺素相似，主要用于治疗需要迅速见效的甲状腺功能减退病人，但在一般替代治疗中，应首选T 4 ；还可用于甲状腺癌的治疗及甲状腺功能亢进的鉴别诊断。T 3 作用快，每天剂量宜分2～3次口服。不良反应同甲状腺激素。 药理千古事，学无止境心。 抗甲状腺药 第一节 项目二 一、硫脲类 硫脲类作为最常用的抗甲状腺药，包括两类：①硫氧嘧啶类：包括甲硫氧嘧啶（methy-lthiouracil，MTU）和丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）；②咪唑类：包括甲巯咪唑（thiamazole，他巴唑）和卡比马唑（carbimazole，甲亢平）等。 药理千古事，学无止境心。 【药理作用】 1.抑制甲状腺激素的合成 硫脲类药物通过抑制甲状腺过氧化物酶，进而抑制酪氨酸的碘化及偶联，减少甲状腺激素的生物合成。硫脲类对甲状腺摄碘没有影响，本类药物对已合成的甲状腺激素无效。 2.抑制外周组织的T 4 转化为T 3 丙硫氧嘧啶能迅速控制血清中生物活性较强的T 3 水平，而甲巯咪唑的这种作用相对较弱。 药理千古事，学无止境心。 3.免疫抑制作用 甲亢的发病与自身免疫机制异常有关，硫脲类药物轻度抑制免疫球蛋白的生成，减少甲状腺刺激性免疫球蛋白水平，因此，该类药物对甲亢病因也有一定的治疗作用。 4.其他 硫氧嘧啶减少心肌、骨骼肌的β受体数目，降低腺苷酸环化酶活性而减弱β受体介导的糖代谢。 药理千古事，学无止境心。 【临床应用】 1.甲亢的内科治疗 适用于轻症和不宜手术或放射性碘治疗者，如儿童、青少年、术后复发、中重度患者而年老体弱或兼有心、肝、肾、出血性疾患等患者。若剂量适当，一般症状改善常需2～3周，T 4 水平明显下降需3～4周，基础代谢率恢复正常则需1～2个月。当基础代谢率接近正常时，药量即可递减至维持量，疗程1～2年。 药理千古事，学无止境心。 2.甲状腺手术前准备 为减少甲状腺次全切除手术患者在麻醉和手术后的并发症及甲状腺危象，在术前应先服用硫脲类药物，使甲状腺功能恢复或接近正常。但由于使用硫脲类后TSH分泌增多，使腺体增生，组织脆而充血，不利于手术进行，因此，在术前两周需加服大量碘剂，使甲状腺缩小、变硬，减少出血，利于手术的进行。 药理千古事，学无止境心。 3.甲状腺危象的辅助治疗 因感染、外伤、手术、情绪激动等诱因可致大量甲状腺激素突然释放入血，使患者发生高热、虚脱、心衰、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重时可致死亡，称为甲状腺危象。对此，除消除诱因、对症治疗外，主要给予大剂量碘剂以抑制甲状腺激素释放，并立即应用硫脲类（常选用丙硫氧嘧啶）阻止甲状腺素合成，剂量约为治疗量的两倍，疗程一般不超过一周。 药理千古事，学无止境心。 【不良反应及注意事项】 服用硫脲类可导致以下不良反应，丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑发生率较少，甲硫氧嘧啶发生率较高。 药理千古事，学无止境心。 1.过敏反应 最常见，表现为斑丘疹、皮肤瘙痒、药疹，也有红斑狼疮样反应、淋巴结病和关节痛等反应。 2.胃肠道反应 恶心、呕吐、胃肠道不适，偶有味、嗅觉改变。 药理千古事，学无止境心。 3.粒细胞缺乏症 发生率虽低但后果严重。一般发生在治疗后的2～3个月内，老年人较易发生，应定期检查血象。发生咽痛、发热等反应时应引起重视。 4.甲状腺肿及甲状腺功能减退 长期用药后，可使血清甲状腺激素水平显著下降，腺体肿大，甲状腺功能减退，及时发现并停药常可恢复。 5.慎用或禁用 孕妇、哺乳期妇女、甲状腺肿瘤患者慎用或禁用。 药理千古事，学无止境心。 案例分析 32岁的刘女士，前段时间因心悸、手颤抖不适，并伴有饭量大增、脾气暴躁等变化，前往医院检查后发现，T 3 和T 4 水平增高，确诊为“甲状腺功能亢进症”，服用药物丙硫氧嘧啶一周后，刘女士复查T 3 和T 4 指标无明显下降。于是，她停掉原药，自行换用了甲巯咪唑。次日，刘女士的原有症状明显加重，并出现高热和全身大汗、四肢发软。 请思考： 1.刘女士为何出现换药后不适？原因为何？ 2.目前该如何处理？ 药理千古事，学无止境心。 二、碘及碘化物 碘及碘化物不作为单独用药用于抗甲状腺治疗。常用药物有复方碘溶液（compound iodine solution），又称卢戈液，含碘5%，碘化钾10%。也可单用碘酸钾、碘油制剂、碘化钾或碘化钠。 药理千古事，学无止境心。 【药理作用】 不同剂量的碘化物对甲状腺功能可产生不同的作用。 1.小剂量碘 是合成甲状腺激素的原料，可预防单纯性甲状腺肿。对早期病例疗效较好，晚期病例的肿大则不易消退。 药理千古事，学无止境心。 2.大剂量碘 当碘摄入量>6mg/d时，有快而强的抗甲状腺作用。主要是通过抑制TG的水解而抑制甲状腺激素的释放；抑制甲状腺过氧化物酶活性，减少甲状腺激素的合成；抑制垂体分泌TSH，使腺体缩小、变硬、血管减少，有利于手术进行及减少出血。配合硫脲类药物，使用于甲状腺危象和甲亢术前准备。大剂量碘的抗甲状腺作用快而且强，用药后1～2日起效，10～15日达最大效应。故碘化物不能单独用于甲亢的内科治疗。 药理千古事，学无止境心。 【临床应用】 1.单纯性甲状腺肿 在地方性甲状腺肿流行地区，食盐中按照1∶100000～1∶10000的比例加入碘化钠，可取得满意效果。对早期病例疗效较好，用复方碘溶液或碘化钾即可，必要时合用甲状腺片以抑制腺体增生，可预防单纯性甲状腺肿。晚期病例的肿大则不易消退，效果差，应考虑手术治疗。 药理千古事，学无止境心。 知识链接：碘与地方性甲状腺肿 甲状腺肿是一种常见的地方病，在山区及内陆省份曾广泛流行，患此病者，早期无明显临床症状，甲状腺轻、中度弥漫性肿大，质软，无压痛。极少数明显肿大者可出现压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、刺激性咳嗽等。胸骨后甲状腺肿可有食管或上腔静脉受压症状。甲状腺功能基本正常，但约5%的患者由于甲状腺代偿功能不足，出现甲状腺功能减低，影响智力及生长发育。少数地方性甲状腺肿病人由于长期血清TSH水平增高，当补充碘后，甲状腺素合成过多，形成碘甲亢。目前常采用食盐中加入碘化钠或碘化钾方法预防甲状腺肿，食盐中按照1∶100000～1∶10000的比例加入碘化钠。也可碘化饮水，多吃含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海藻、海鱼虾等来预防。 药理千古事，学无止境心。 2.甲亢术前准备 在硫脲类药物控制的基础上，于术前两周加用复方碘溶液，每次5滴，3次/天，可纠正硫脲类药物引起的腺体增生、充血，利于手术进行并减少出血。 3.甲状腺危象 口服复方碘溶液30～45滴，4次/天，也可用碘化钾0.5g加于10%葡萄糖溶液中静脉滴注，3次/天，一般24小时后即可充分发挥作用。如病情紧急，也可与抗甲状腺药物合用，甲状腺危象解除后，立即停用。 药理千古事，学无止境心。 【不良反应及注意事项】 1.一般反应 咽喉不适、口内金属味、呼吸道刺激、鼻窦炎和眼结膜炎症状及唾液分泌增多、唾液腺肿大等，停药后可消退。 2.过敏反应 于用药后立即或几小时内发生，表现为发热、皮疹、皮炎，也可有血管神经性水肿，严重者有喉头水肿，可致窒息。一般停药可消退，加服食盐和增加饮水量可促进碘排泄。必要时采取抗过敏措施。 药理千古事，学无止境心。 3.诱发甲状腺功能紊乱 见于长期或过量服用碘剂者；已用硫脲类控制症状的甲亢患者，也可因服用少量碘而复发。另一方面，碘剂也可诱发甲状腺功能减退和甲状腺肿，原有甲状腺炎者不易发生。碘能进入乳汁和通过胎盘，可能引起新生儿和婴儿甲状腺功能异常或甲状腺肿，严重者可压迫气管而致命，孕妇和哺乳期妇女应慎用。 药理千古事，学无止境心。 三、放射性碘 放射性碘（radioiodine）为 131 I，半衰期约为8天。 药理千古事，学无止境心。 【药理作用及临床应用】 131 I的β射线（占99%）在组织内射程为0.5～2mm，辐射损伤只限于甲状腺内，又因增生细胞对辐射作用较敏感，故很少损伤周围其他组织，可起到类似手术切除部分甲状腺的作用。γ射线射程远，在体外可以检测，故可用于测定甲状腺摄碘功能。 131 I适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏的甲亢者。作用缓慢，一般用药1个月见效，3～4个月后甲状腺功能可恢复正常。 药理千古事，学无止境心。 【不良反应及注意事项】 剂量过大易致甲状腺功能低下，故应严格掌握剂量，通常按甲状腺重量和最高摄碘率估计值计算。用药后，一旦发现功能低下症状，可补充甲状腺激素对抗。由于儿童甲状腺组织处于生长期，对辐射效应较敏感；卵巢也可浓集放射性碘，可能影响遗传。因此，20岁以下患者、妊娠或哺乳的妇女及肾功能不佳者不宜使用。此外，甲状腺危象、重症浸润性突眼症及甲状腺不能摄碘者禁用。 131 I是否有致癌和诱发白血病作用尚待确定。 药理千古事，学无止境心。 四、β受体阻断药 目前，用于甲亢治疗的β受体阻断药有普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等，通过阻断β受体，改善甲亢所致的心率加快、心收缩力增强等交感-肾上腺系统兴奋症状。此外，尚可抑制甲状腺激素的分泌及抑制外周T 4 转化成T 3 ，从而发挥抗甲亢作用。 药理千古事，学无止境心。 β受体阻断药适用于不宜用抗甲状腺药、不宜手术及 131 I治疗的甲亢患者，主要用于控制甲亢症状、甲亢术前准备及甲状腺危象的辅助治疗。甲亢患者应用后，可迅速减轻其焦虑、震颤及窦性心动过速等症状；甲状腺危象时，静注能帮助患者度过危险期。应用大量β受体阻断药做甲状腺术前准备，可避免甲状腺充血，缩短手术时间，利于手术进行。甲亢患者如需紧急手术（甲状腺或其他手术）时，也可用β受体阻断药保护患者。本类药物常与硫脲类合用作术前准备。 药理千古事，学无止境心。 β受体阻断药不良反应较少，常用甲状腺功能测定试验以及硫脲类对甲状腺的作用，但应注意防止本类药物对心血管系统和气管平滑肌等的不良反应。 药理千古事，学无止境心。 1.硫脲类药物使用后，观察到最先下降的激素为（　） A.TSH　　 B.T 3 C.T 4 D.肾上腺促皮质激素　　 E.胰岛素 药理千古事，学无止境心。 2.为使甲状腺手术顺利进行，术前常准备的药物是（　） A.甲巯咪唑　　 B.丙硫氧嘧啶　　 C.复方碘溶液 D.普萘洛尔　　 E.放射性 131 I 药理千古事，学无止境心。 3.呆小症治疗宜选用（　） A.氯丙嗪　　　 B.生长激素　　　 C.甲状腺素 D.钙剂合用维生素D 3 E.糖皮质激素 药理千古事，学无止境心。 4.硫脲类药物最严重的不良反应是（　） A.过敏反应　　 B.消化道反应　　 C.粒细胞减少症 D.甲状腺功能减退症　 E.甲状腺肿大 药理千古事，学无止境心。 二、思考题 1.抗甲状腺素药有哪几类？每类代表药及其适应证？ 2.为何使用不同剂量碘剂下会产生不同作用？临床应如何正确用碘？_x000C_ 药理千古事，学无止境心。 感谢观看 $$